| お申込者名 |
様 |
| 〒 |
例 123-4567 |
ご住所
|
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| TEL |
例 03-1234-5678 |
| FAX |
例 03-1234-7890 |
E-mail
(半角で入力して下さい) |
例 info@heartpocket.com |
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| お支払方法 |
郵便払込み 代金引換（郵便代引） |
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| 本のストーリー名 |
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| 本の言語 |
日本語 英語 |
| ＊「神さまの贈りもの」の大人用 と 「クリスマスの願いごと」の大人用 は、日本語のみとなります。 |
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| ギフトセットご希望の場合には、下記のデータは記入不要です。 |
- 記入された通りに印刷されますので、ひらがなご希望の場合にはひらがなで、カタカナ・漢字ご希望の場合にはそれぞれでご記入してください。誤りのないようにお願いいたします。
- 英語版の場合には、ローマ字でご記入ください。
- 申込書記入時の注意事項 をご参照の上ご記入ください。
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| ［各本の共通項目］ （ウェディングは、お名前からホームタウンまでの６項目不要です） |
| 主人公のお名前 |
（フルネーム） |
| ニックネーム |
（呼び名） 例 ○○ちゃん、○○くん 等 |
| 誕生日 |
月日 （びっくり誕生日のみ記入してください） |
| 年令 |
さい |
| 性別 |
男 女 |
| ホームタウン |
例 ○○し 、 しぶや |
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| 登場人物（３名まで可） 例 ○○ちゃん 、 ○○くん 、 おばあちゃん 等 |
| １ |
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| ２ |
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| ３ |
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| 送 り 主 |
より |
| プレゼントする日 |
西暦年月日 （○○年○月吉日でも可） |
| メッセージ |
上段（２０字）
下段（２０字） |
メッセージにつきましては、メッセージサンプル集をご参照ください。
また、ハートマークが使用できますが、
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[赤ちゃん誕生のみ]赤ちゃん誕生の絵本の場合はこちらにもご記入ください。
（赤ちゃん誕生の場合、３名までの登場人物は両親以外をご記入ください）
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| 出生年月日 |
西暦年月日 |
| 出生時間 |
午前 午後 時分 |
| 身長 |
cm
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| 体重 |
g
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| 母親の名前 |
（フルネームでも名だけでも可） |
| 父親の名前 |
（フルネームでも名だけでも可） |
| 医者の名前 |
せんせい （未記入も可） |
| 病院の名前 |
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| [マイ・ウェディングアニバーサリーのみ]ウェディングの場合にはこちらにもご記入ください |
新郎の名前
(旧姓にてフルネーム) |
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新婦の名前
(旧姓にてフルネーム) |
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| 結婚後の新居 |
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| 結婚式の日 |
西暦年月日 |
| 結婚式場 |
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| [ゴルフの本のみ]ゴルフの本の場合にはこちらにもご記入ください |
| ゴルフコースの名前 |
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